Met de aangenomen moties op wetsvoorstel 33509 (cliëntenrechten in de zorg) kan de campagne Specifieke Toestemming een bescheiden succes vieren. De gewijzigde wet mist echter op een aantal punten nog cruciale waarborgen. Er is dus nog werk aan de winkel zodra het wetsvoorstel de Eerste Kamer bereikt.
Op 1 juli 2014 heeft de Tweede Kamer gestemd over wetsvoorstel 33509. De wet is aangenomen met een aantal belangrijke amendementen, waaronder een motie die generieke toestemming uit het wetsvoorstel verwijdert. Het resulterende wetsvoorstel hinkt echter op twee benen. Soms lijkt toestemming specifiek maar is het toch generiek. Hierdoor blijft het onhelder voor patiënten waarvoor ze precies wel en niet toestemming geven. Daarom zijn we nog niet tevreden.
Eerder hebben we op deze site de brieven geplaatst die we aan de Tweede Kamer hebben gestuurd. In een eerste brief hebben we gewezen op de campagne en aangegeven dat generieke toestemming niet te rijmen is met Europese regels en verdragen omtrent geinformeerde toestemming. Daaropvolgend hebben we inhoudelijk gereageerd op een recente brief van de minister over het wetsvoorstel, waarbij we een aantal aanbevelingen hebben gedaan om het wetsvoorstel te verbeteren.
Hieronder zullen we ingaan op de aangenomen amendementen, en wijzen we op zaken die volgens Specifieke Toestemming nog verbetering behoeven.
Generieke toestemming geschrapt, maar reikwijdte nog (te) groot
Het amendement Bruins Slot (CDA) van het artikel dat generieke toestemming uit de wet schrapt, is aangenomen. Na toepassing van het amendement luidt het artikel:
1. De zorgaanbieder stelt gegevens van de cliënt slechts beschikbaar via een elektronisch uitwisselingssystemen, voorzover de zorgaanbieder heeft vastgseteld dat de cliënt daartoe uitdrukkelijk toestemming heeft gegeven.
2. De in het eerste lid bedoelde toestemming betreft gespecificeerde toestemming voor het beschikbaar stellen van alle of bepaalde gegevens aan bepaalde door de cliënt aan te duiden zorgaanbieders of categorieën van zorgaanbieders.
Het amendement-Leijten (SP) is niet aangenomen. Dit amendement ging verder en ging uit van toestemming geven aan specifieke zorgverleners. Dit stond niet toe dat hele categorieën zorgverleners toestemming krijgen om gegevens in te kunnen zien, wat met bovenstaande amendement wel kan. Het amendement-Leijten wilde ook artikel 15c schrappen: hiermee kunnen zorgverleners hun “toestemmingregistratie” elektronisch met andere zorgverleners delen. Helaas staat dit artikel nog in de wet. Bij goede lezing blijkt namelijk dat hierdoor ook bij andere zorgverleners bewaarde medische gegevens gedeeld kunnen worden, op basis van eenmalige toestemming bij één zorgverlener. Dit rekt de grenzen van ‘geinformeerde’ toestemming op onacceptabele wijze op.
Een groot lek
In onze tweede brief van 30 juni aan Tweede Kamer hebben we er met nadruk op gewezen dat het delen van toestemming met andere zorgverleners, waarna deze hun gegevens kunnen ontsluiten, zeer riskant is.
Een eenmalig gegeven ‘gespecificeerde’ toestemming voor de categorieën ‘huisartsen’ en ‘apothekers’ bij de apotheker kan er toe leiden dat alle apotheek- en huisartsendossiers, waar deze ook liggen, automatisch ontsloten en inzichtelijk kunnen worden gemaakt door andere zorgverleners. Hoewel toestemming nu “gespecificeerde toestemming” heet, zorgt artikel 15c ervoor dat dit feitelijk alsnog een zeer generieke toestemming is: ook andere categorieën zorgverleners kunnen zo hun gegevens ontsluiten, op basis van één enkele toestemming.
De gevolgen van het geven van toestemming zijn in dit geval noch voor de toestemming vragende zorgverlener, noch voor de cliënt te overzien. Het is niet te overzien wie gegevens gaat ontsluiten op basis van de gedeelde toestemmingsregistratie, laat staan welke.
De minister heeft de brief waaruit dit bleek pas na het Kamerdebat, en vlak voor de stemming over de toen reeds ingediende amendementen opgestuurd. De amendementen en het debat waren daarom niet gericht op dit aspect. Maar als specifieke toestemming, eventueel ook voor categorieën van zorgverleners, het doel van het parlement is, dan moet de laatste zin van artikel 15c alsnog verwijderd worden. Als je al een toestemmingsregistratie wilt uitwisselen, dan moet dat met geinformeerde toestemming plaatsvinden. Ook de woorden “heeft vastgesteld” van artikel 15a moeten dan alsnog worden verwijderd.
Overigens denken wij dat het nooit nodig is om toestemming te geven om alle gegevens van een dossier te ontsluiten richting een andere zorgverlener. De formulering van de motie Bruins Slot zou beter zijn wanneer de woorden “alle of” ook verwijderd worden.
Wij raden de Eerste Kamer nu alvast aan om hier goed naar te kijken!
Dubbelhartig
Een ander aangenomen amendement is van Pia Dijkstra (D66) en Bruins Slot, en stelt:
“Indien nieuwe categorieën van zorgaanbieders aansluiten bij het elektronisch uitwisselingssysteem, of de werking van het elektronisch uitwisselingssysteem anderszins substantieel wordt gewijzigd, informeert de zorgaanbieder de cliënt over deze wijziging alsmede over de mogelijkheid om de gegeven toestemming, bedoeld in artikel 15a, aan te passen of in te trekken.”
Dit lijkt haaks te staan op artikel 15a, dat juist stelt dat medische gegevens pas voor een zorgverlener toegankelijk worden, wanneer de patiënt daar uitdrukkelijke en geïnformeerde toestemming voor geeft. Ook bij een toekomstige uitbreiding van de categorieën zorgverleners, of een wijziging van het systeem.
Met dit amendement hinkt het wetsvoorstel ineens op twee benen. Was het niet de bedoeling van artikel 15a dat toestemming alleen specifiek kon worden gegeven? Als dat werkelijk het geval is, dan is dit artikel niet nodig. Dit artikel schept ruimte om de werking van of de reikwijdte van de toestemming voor een elektronisch uitwisslingssysteem zoals het LSP alsnog te wijzigen, en aan deze uitbreiding of verandering een opt-out te verbinden. De cliënt kan/moet over een substantiele uitbreiding van toegang tot zijn/haar gegevens geinformeerd worden, maar het is niet duidelijk hoe. Een brief? Een poster in de wachtkamer? De cliënt heeft formeel de mogelijkheid heeftom de toestemming dan alsnog in te trekken, maar kan in de praktijk zo’n verandering gemakkelijk missen.
Echte specifieke toestemming vereist dat altijd opnieuw toestemming wordt gevraagd bij een uitbreiding van toegang of een verandering van de werking van een systeem voor die uitbreiding. Zolang dit niet gebeurt, moet gewoon de oorspronkelijke toestemming van toepassing blijven, inclusief de restricties die daar vanuitgaan. Er mag dus nooit stilzwijgend vanuit gegaan worden dat de patiënt het er wel mee eens is met een uitbreiding van het systeem!
Niemand anders dan de patiënt beslist of zijn toestemming wordt uitgebreid!
De toelichting van het amendement Dijkstra-Bruins Slot stelt dat er ruimte is om een “panel van deskundigen” te laten oordelen over wanneer iets een “substantiele wijziging” is. Met de suggestie dat “een patiëntenvereniging daar een waardevolle bijdrage aan kan leveren.”
Tegen dit laatste amendement zijn wij fel gekant. Immers, niet een panel, maar alleen de patiënt zelf moet kunnen beslissen of hij/zij het met een uitbreiding van toegang eens is. En specifieke toestemming moet helder, eenduidig en vooral bindend zijn: zonder nieuwe toestemming moet uitbreiding nooit mogen, ook niet met instemming van een panel — anders heeft het hele concept geen zin.
Een taak
Er ligt voor ons dus nog een taak om aan de Eerste Kamer duidelijk te maken dat de wet inconsistent en onduidelijk is en op kritieke punten verbeterd moet worden.
Andere amendementen en moties
Er zijn nog enkele amendemente en moties aangenomen. De meeste daarvan hebben niet met toestemming te maken, en laten we buiten beschouwing, op een uitzondering na: een amendement regelt een “voorhangprocedure” die ervoor zorgt dat eventuele besluiten met betrekking tot beveiliging van uitwisselingssystemen voor medische gegevens eerst langs beide Kamers moeten. Dit lijkt ons een prima amendement.
Ook is er een motie aangenomen die is ingediend door Renske Leijten (SP). Daarin geeft de kamer aan dat er “geen enkele financiële stimulans richting deelname of niet-deelname aan het LSP mag zijn”. Dit is een prima motie, want deze betekent dat het vergoedingenbeleid van VZVZ, dat stimuleert om zoveel mogelijk patiënten aan te melden (omdat dit tot een hogere onkostenvergoeding leidt), niet langer uitgevoerd mag worden.
Hopelijk betekent dit dat patiënten in de praktijk iets minder hard zullen worden aangemoedigd om snel (en niet afdoende geinformeerd) toestemming te geven, en in plaats daarvan gewoon door elke zorgverlener goed geïnformeerd worden over de eventuele gevolgen van hun toestemming en over hoe breed of smal die moet zijn.
Stemmingsuitslagen amendementen:
http://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/stemmingsuitslagen/detail.jsp?id=2014P10623
Moties:
http://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/stemmingsuitslagen/detail.jsp?id=2014P10624